Μέλλος Θωμάς

Η αθλητική ενασχόληση των παιδιών στις μέρες μας διαφέρει από αυτή του παρελθόντος, που είχε παιγνιώδη μορφή και πολυμέρεια. Η άθληση είναι πλέον μονομερής, οργανωμένη, στοχευμένη με απαιτήσεις τις περισσότερες φορές βιολογικά και ψυχολογικά δυσβάστακτες. Αίτια είναι οι προσδοκίες των γονέων, οι σύλλογοι, ακόμη και ο εθνικός μεγαλοιδεατισμός που ωθούν τα παιδιά πέρα από τα όριά τους.

 

Είναι ιδιαίτερα συχνή πλέον η εμφάνιση συνδρομών που αφορούν το ανώριμο μυοσκελετικό σύστημα έχοντας βασική συνιστώσα την υπερκαταπόνηση. Σε περιόδους ταχείας οστικής ανάπτυξης οι μύες υστερούν σε μήκος, η δε αύξηση της ισχύος των επιφέρει ιδιαίτερα αυξημένες τάσεις στα σημεία πρόσφυσής των, προκαλώντας αποφυσιίτιδες και οστεοχονδρίτιδες, ακόμη και οστικές αποσπάσεις.

 

Τοπογραφικά εξαρτώνται από την ηλικία και το άθλημα, (Age and sport related), η δε βαρύτητά των από ανατομικές ιδιαιτερότητες, την φυσική κατάσταση την ταχύτητα ανάπτυξης. Η τελευταία είναι ευθέως ανάλογη της επίπτωσης και της βαρύτητας. Σε μυικούς τραυματισμούς κοντά σε οστικές προσφύσεις πρέπει να ελέγχεται κλινικά και απεικονιστικά και το οστούν γιατί συχνά διαφεύγει πιθανή απόσπαση, εκτιμώμενη ως μυική θλάση με μακροχρόνιες ή και μόνιμες συνέπειες.

 

Οι αποφυσιίτιδες και οι οστεοχονδρίτιδες, πιθανά επικουρικά οστάρια ή επιπλέον πυρήνες οστέωσης, κατάγματα επιφύσεων (πχ Salter-Harris II) εμπλέκονται διαφοροδιαγνωστικά και απαιτούν εκτός του κλινικού έλεγχου και του ιστορικού, απεικόνιση και του υγιούς μέλους και συνεχή παρακολούθηση.

 

Στην εμφάνιση των ανωτέρω συνδρομών τα κορίτσια προηγούνται ηλικιακά 2-3 χρόνια των αγοριών. Στα αγόρια όμως οι συνδρομές αυτές είναι συχνότερες, διαδράμουν βαρύτερες, ιδίως με την αύξηση της τεστοστερόνης που από τη μια επιταχύνει την οστική ανάπτυξη (συγκλίνει όμως και τις επιφύσεις), από την άλλη ενισχύει τους μύες καθιστώντας τους βολβώδεις και ανελαστικούς, αυξάνοντας τις τάσεις κυρίως στην περιοχή του γόνατος (κνημιαίο κύρτωμα Osgood Schlatter, κάτω πόλος επιγονατίδας Sinding Larsen Johansson).

 

H ανάπτυξη τμημάτων του σκελετού σε διαφορετικές περιόδους ανάλογα της ηλικίας (και ακριβέστερα της βιολογικής), καθορίζει τοπογραφικά και τις αποφυσιίτιδες – οστεοχονδρίτιδες.

 

Οι άκροι πόδες (και τα χέρια), αναπτύσσονται πρώτα σε ηλικία 9 – 12 ετών με εμφάνιση συμπτωματολογίας από τα πόδια κυρίως (γιατί τα χέρια δεν επιβαρύνονται το ίδιο), με άλγη στις πτέρνες - σύνδρομο Sever – λόγω της τάσης του Αχιλλείου στην πτερνιαία επίφυση.

 

Σπανιότερη είναι η αποφυσιίτιδα της βάσης του 5ου μεταταρσίου λόγω της τάσης του βραχέως περονιαίου μυός (s.Iselin).

 

Στη συνέχεια αναπτύσσονται τα άνω και κάτω άκρα , στην ηλικία των 9 – 12 ετών για τα κορίτσια που αντιστοιχεί στην έναρξη της εμμηνορρυσίας και τα πρώτα 2 χρόνια από αυτή και στην ηλικία των 12 – 16 ετών για τα αγόρια, που χαρακτηρίζεται από την άνοδο των αυξητικών παραγόντων και κυρίως της τεστοστερόνης που επιταχύνει τη σκελετική ανάπτυξη <<ωριμάζοντας παράλληλα τα οστά>> και ισχυροποιώντας το μυικό σύστημα που δεν μπορεί όμως να ακολουθήσει την σε μήκος ανάπτυξη των οστών.

Σε αυτό το διάστημα πολλοί έφηβοι εμφανίζουν ένα διάστημα (3 – 4 μήνες) υπερταχείας ανάπτυξης (growth spurts).

Παράλληλα η αθλητική ενασχόληση είναι εντονότερη, πυκνότερη, με πιθανές συμμετοχές σε ηλικιακά πρωταθλήματα με τις ανάλογες απαιτήσεις. Οι συνθήκες γίνονται ιδανικές για εμφάνιση αποφυσιιτίδων ακόμη και οστικών αποσπάσεων, που αφορούν κυρίως τον κάτω πόλο της επιγονατίδας (9-12 ετών – Sinding- Larsen- Johansson s.) και το κνημιαίο κύρτωμα (Osgood-Schlatter s. 11-15 ετών).

 

Στην περιοχή της λεκάνης συμπτωματολογία από υψηλή μυική φόρτιση εμφανίζεται περίπου στο 16ο -17ο έτος και αφορά συνήθως την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα – έκφυση του ραπτικού μυός, την πρόσθια κάτω λαγόνια άκανθα – ορθός μηριαίος και το ισχιακό όγκωμα (με συχνές αποσπάσεις στους ταχυδυναμικούς αθλητές) – οπίσθιοι μηριαίοι. Σημεία υψηλής μυικής τάσης και εμφάνισης άλγους εντοπίζονται επίσης: στον ελάσσονα τροχαντήρα – κατάφυση λαγονοψοίτη, στον μείζονα τροχαντήρα –στροφείς ισχίου και μέσος γλουτιαίος, λαγόνια ακρολοφία – κοιλιακοί, άνω γωνία ηβικής σύμφυσης – ορθός κοιλιακός. Η πολύπλοκη ανατομική της περιοχής της λεκάνης εγείρει διαγνωστικές αμφιβολίες πολλές φορές δυσεπίλυτες με τις απεικονιστικές προσεγγίσεις ανεπαρκείς (οστικά οιδήματα στις MRI, οιδήματα μαλακών μορίων στους υπερηχολογικούς ελέγχους).

 

Συνήθως ακόμη και οι αποσπάσεις έως 2.5 – 3 cm αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Ο περιορισμός όμως δραστηριοτήτων πρέπει να γίνεται έγκαιρα για αποφυγή εμβιομηχανικών επιπλοκών από ανάπτυξη υπεροστώσεων ή την μη πώρωση αποσπασθέντων τμημάτων, όπως η εμφάνιση στο μέλλον μηροκοτυλιαίας προστριβής από υπερόστωση της κάτω πρόσθιας λαγόνιας άκανθας.

Αν και η συμπτωματολογία από τη λεκάνη αφορά κυρίως τα αγόρια, η σπονδυλική στήλη αφορά κυρίως τα κορίτσια, προσβάλλοντας αμφότερα τα φύλα από το 10ο – 18ο έτος της ηλικίας, στις πλείστες των περιπτώσεων με απεικονίσεις άσχετες με το γενεσιουργό αίτιο.

 

Οι οξείς τραυματισμοί λόγω ελλιπούς ιδιοδεκτικότητας και νευρομυικής συναρμογής (ένας ταχέως αναπτυσσόμενος οργανισμός δεν προλαβαίνει να προσαρμοστεί στο σώμα του!), λόγω μυικής ισχύος κυρίως στα αγόρια και του εφηβικού ενθουσιασμού είναι στους αθλητές πολύ συχνότεροι. Όταν αυτοί αφορούν την περιοχή των συζευκτικών χόνδρων πρέπει, ειδικά σε αθλητές, να παρακολουθώνται και μήνες μετά την κλινική και εργαστηριακή αποκατάστασή των για αποφυγή διαταραχών ανάπτυξης (growth arrest) κυρίως λόγω αιμάτωσης.

 

Η έντονη και απαιτητικη αγωνιστική άθληση έχει μετατοπίσει επιδημιολογικά τραυματισμούς που αφορούν μεγαλύτερες ηλικίες και ώριμους σκελετούς σε πολύ νεώτερες, προκαλώντας τον ειδικό ως προς τον τρόπο και χρόνο αντιμετώπισης. Χαρακτηριστική είναι η αύξηση συνδεσμικών τραυματισμών και κυρίως ρήξεων του προσθίου χιαστού συνδέσμου σε πρώιμους εφήβους.

Τίθεται άμεσα το ερώτημα αν πρέπει να χειρουργηθεί ή όχι. Αν υπάρχει αστάθεια και η χειρουργική αναμονή κρίνεται επισφαλής, εγείρονται θέματα χειρουργικής τεχνικής ώστε να επηρεαστεί όσο το δυνατόν λιγότερο ο συζευκτικός χόνδρος από το τούνελ του μοσχεύματος (πιο κάθετο και βραχύτερο). Οι υποτροπές μετά επέμβαση προσθίου χιαστού σε αυτές τις ηλικίες είναι πολλαπλάσιες των ενηλίκων λόγω πιο λεπτού μοσχεύματος και ασυνέπειας στην αποκατάσταση και το χρόνο επανόδου. Σε αυτές τις ηλικίες είναι πιο συχνές και οι αποσπάσεις του συνδέσμου από το μεσογλήνιο έπαρμα της κνήμης που δίνουν τη δυνατότητα να αντιμετωπιστούν σαν αποσπαστικά κατάγματα. Η πρώιμη αποκατάσταση κεφαλικών ρήξεων του προσθίου χιαστού με επανατοποθέτησή του στη μηριαία πρόσφυσή του (Internal brace), έχει μεγαλύτερη ένδειξη σ’ αυτές τις ηλικίες.

 

Επίσης συχνότερη είναι και η αποκατάσταση μερικής ρήξης του συνδέσμου συντηρητικά σε σχέση με τους ενήλικες.

 

Οι επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί των πλέον βεβαρημένων αρθρώσεων και κυρίως του γόνατος και η διαταραχή αιμάτωσης που αυτή προκαλεί μπορεί να οδηγήσει σε διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (osteochondritis dissecans).

 

Όπως και σε επιφυσιόλυση (επαναλαμβανομενες κινήσεις σε υπερέκταση κυρίως στην ρυθμική, κολύμβηση, κωπηλασία) όπου έχουμε λύση του ισθμού του σπονδυλικού τόξου.

 

Εκτός της υπερκαταπόνησης προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνισή της είναι η έλλειψη vitD, και γενετικοί εμβιομηχανικοί παράγοντες, χωρίς όμως να υπάρχει σαφής αιτιολογία. Η γρήγορη διάγνωση σε πρώιμα στάδια, η απομόνωση εκλυτικών παραγόντων η αποφόρτιση και κινησιοθεραπευτικό πρόγραμμα ελαττώνουν σημαντικά το χρόνο αποχής από την άθληση. Σε προχωρημένα στάδια απαιτείται χειρουργική αποκατάσταση.

 

Η οστική πυκνότητα αυξάνεται με τις επιβαρύνσεις που δέχεται ο σκελετός έως το 20ο ακόμη και το 25ο έτος της ηλικίας. Εξειδίκευση σε αθλήματα με μονόπλευρη σκελετική επιβάρυνση δεν πρέπει να γίνεται σε πρώιμα αναπτυξιακά στάδια ο κύριος δε προπονητικός όγκος πρέπει να έχει αμφίπλευρη εκγύμναση.

 

Ασύμμετρη επιβάρυνση πάνω στις επιφύσεις και κατά συνέπεια στο συζευκτικό χόνδρο λόγω του είδους του αθλήματος ή από κακή τεχνική, μπορεί να επιφέρει διατραχές στο άξονα των άκρων, όπως ραιβογονία σε ποδοσφαιριστές long distance skiers, όταν το πόδι ολίσθησης κοντράρει με το έξω χείλος του πέλματος (κακή τεχνική), βλαισός αγκώνας σε pitcers στο baseball. Οι διαταραχές του άξονα εκτός της καλής τεχνικής απαιτούν εκγύμναση συγκεκριμένων μυικών ομάδων, προληπτική εκτίμηση αν ο νεαρός αθλητής ρέπει ανατομικά στην παραμόρφωση και σίγουρα μειωμένη επαναληπτικότητα συγκεκριμένων κινήσεων.

Δικαίωμα στην άθληση αν όχι αγωνιστικά σίγουρα ψυχαγωγικά έχουν και τα παχύσαρχα παιδιά, όπως και αυτά με δυσπλασία ισχίου και επιφυσιολίσθηση ισχίου. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστώνται ασκήσεις και αθλήματα με μικρή κάθετη επιβάρυνση όπως κολύμβηση, aqua running, μυική ενίσχυση με ελαστικούς ιμάντες και σε ελαφρύτερες περιπτώσεις ποδήλατο ή ακόμη και τρέξιμο σε επίπεδο έδαφος. Συχνά η παχυσαρχία και η επιφυσιολίσθηση μπορεί να συνοδεύονται από υπογοναδισμό, υποθυρεοειδισμό ή μεικτές ενδοκρινικές διαταραχές, η δεύτερη δε και υψηλά επίπεδα αυξητικής ορμόνης. Η προσέγγιση αυτών των παιδιών απαιτεί και άλλες ειδικότητες.

 

Ο μύθος ότι η εκγύμναση με βάρη μειώνει το τελικό ύψος των παιδιών όταν αυτή γίνεται τεχνικά σωστά, σύμφωνα με τις ατομικές ανάγκες και δυνατότητες του νεαρού αθλητή, δεν ισχύει. Πρέπει να γίνει όμως αντιληπτό πως τα βάρη είναι εργαλείο αθλητικής βελτίωσης και πρόληψης τραυματισμών και όχι άθλημα! Δυστυχώς τουλάχιστον στην ελληνική πραγματικότητα μάλλον έχουν ζημειώσει παρά βοηθήσει ακόμη και ενήλικες αθλητές. Συχνά δημιουργώντας ανισορροπία στις μυικές ομάδες με την άσκηση με βάρη επιδρούμε αρνητικά στη νευρομυική συναρμογή και την ιδιοδεκτικότητα που οι αναπτυξιακές ηλικίες υστερούν. Σημαντική είναι η εύστοχη ένταξή τους στον προπονητικό και αγωνιστικό περιοδισμό. Οι νέες αθλήτριες μάλιστα επιδέχονται την ευεργετική επίδραση της προπόνησης δύναμης κατά την ωοθυλακιορρηξία λόγω ενδοκρινικών παραγόντων.

Γίνεται λοιπόν σαφής η σημασία της πρόληψης! Ανατομικές ιδαιτερότητες που ρέπουν σε τραυματισμούς, η εκτίμηση της βιολογικής ηλικίας και οι φυσιολογικές παράμετροι εκτιμώνται με προληπτικό έλεγχο από ιατρό. Με τα στοιχεία που θα λάβει ο «γνώστης προπονητής», προχωρά σε προπονητικό – αγωνιστικό σχεδιασμό εξατομικευμένο, διασφαλίζοντας πρώτα την υγεία και μετά την απόδοση ( και όχι την επίδοση!), συνεκτιμώντας και τις υπόλοιπες ασχολίες και υποχρεώσεις του αθλητή.